bilan de santé

Cette fiche sert à informer le massothérapeute de votre condition physique afin d’optimiser votre soin. Toutes les informations recueillies demeurent strictement confidentielles.

À remplir au premier rendez-vous et lorsque votre condition de santé change.

Identification

Prénom

Nom de famille

Téléphone

Adresse multiligne

Pays/Région

Adresse

Ville

Code Postal

E‑mail

Anniversaire

Année

Mois

Jour

Occupation

Informations personnelles

Avez-vous un programme d'assurance qui couvre la massothérapie?

Non

Oui

Raison de consultation

Pression désirée

Zone à éviter

Zone à privilégier

Avez-vous des allergies ( Huiles, produits, aliments, etc.) ? Si oui, lesquelles :

Êtes-vous sensible ou intolérant(e) à certaines odeurs (ex. : huiles essentielles, produits aromatiques) ?

Êtes-vous actuellement enceinte?

Non

Oui

Si applicable, allaitez-vous actuellement ?

Non

Oui

Bilan de santé

Avez-vous subi une chirurgie ou une blessure grave dans la dernière année?

Non

Oui

Prenez-vous des médicaments?

Non

Oui

Veuillez indiquer tout problème de santé non mentionné précédemment.

Déclaration de responsabilité

Je déclare que tous les renseignements fournis dans cette fiche client sont véridiques et que j’ai avisé mon massothérapeute de toute condition physique, psychologique, émotionnelle et/ou mentale pouvant être une source de contrindication au soin. Je suis conscient que le massothérapeute ne peut être tenu responsable en cas d’informations erronées ou d’omissions.

Aucune inconduite (propos, geste) à caractère inapproprié, déplacé ou à connotation sexuelle ne sera tolérée. Toute attitude non conforme entraînera l’arrêt immédiat de la séance et un signalement immédiat aux autorités et ce peu importe la gravité des faits.

Signature

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

Date

Année

Mois

Jour